本文
様式ダウンロード（指定難病：指定医療機関・指定医）
申請・届出様式
難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）に基づく指定医療機関、指定医の申請・届出様式
指定医療機関
都道府県知事から指定を受けた医療機関等（指定医療機関）が行う医療に限り、指定難病患者の方が医療費助成を受けることができます。
指定医療機関の指定を受けるためには、医療機関等の所在地を管轄する都道府県知事に対し申請の手続きが必要です。
| （第10号様式）指定医療機関指定申請書［記載例 [PDFファイル／228KB]］ 添付書類等はこちらをご覧ください。→指定医療機関の指定 |
指定医療機関指定申請書 [Wordファイル／56KB] | 指定医療機関指定申請書 [PDFファイル／139KB] |
|---|---|---|
| （第11号様式）指定医療機関指定更新申請書［記載例 [PDFファイル／257KB]］ 難病法第15条第2項に該当する診療所・薬局は、確認書を提出してください。（更新申請書の提出は不要です。）→確認書 [PDFファイル／139KB] |
指定医療機関指定更新申請書 [Wordファイル／58KB] | 指定医療機関指定更新申請書 [PDFファイル／138KB] |
| （第12号様式）指定医療機関変更届 | 指定医療機関変更届 [Wordファイル／53KB] | 指定医療機関変更届 [PDFファイル／102KB] |
| （第13号様式）指定医療機関休止等届 | 指定医療機関休止等届 [Wordファイル／47KB] | 指定医療機関休止等届 [PDFファイル／103KB] |
| （第14号様式）指定医療機関辞退申出書 | 指定医療機関辞退申出書 [Wordファイル／45KB] | 指定医療機関辞退申出書 [PDFファイル／92KB] |
指定医
指定難病患者の方が医療費助成を受けるためには、都道府県知事の定める医師（指定医）の作成した診断書（臨床調査個人票）を添えて支給認定の申請をする必要があります。指定医の指定を受けるためには、主たる勤務先の医療機関の所在地を管轄する都道府県知事への申請手続が必要です。
| （第5号様式）指定医指定申請書兼経歴書［記載例 [PDFファイル／206KB]］ 添付書類等はこちらをご覧ください。→指定医の指定 |
指定医指定申請書兼経歴書 [Wordファイル／56KB] | 指定医指定申請書兼経歴書 [PDFファイル／146KB] |
|---|---|---|
| （第6号様式）指定医指定更新申請書 | 指定医指定更新申請書 [Wordファイル／28KB] | 指定医指定更新申請書 [PDFファイル／115KB] |
| （第7号様式）指定医変更届 | 指定医変更届 [Wordファイル／47KB] | 指定医変更届 [PDFファイル／86KB] |
| （第8号様式）指定医辞退申出書 | 指定医辞退申出書 [Wordファイル／36KB] | 指定医辞退申出書 [PDFファイル／71KB] |
申請・届出窓口
〒500-8570
岐阜市薮田南2-1-1
岐阜県健康福祉部保健医療課難病対策係あて
※申請書、届出等は、書留等の送達確認ができる方法で郵送してください。
封筒に提出書類名（例：指定難病指定医申請書）を記載してください。
※指定医療機関と指定医の申請・届出書類を同時に提出する場合は、同封していただいても結構です。
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
