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介護保険ライブラリ（介護保険事業者）
介護保険ライブラリ（介護保険事業者の指定申請・届出）
提出先・指定申請手続き等について
介護保険サービス事業者の指定申請・届出窓口のご案内
介護保険サービス事業者の指定申請手続き等について [PDFファイル／289KB]
老人福祉法に基づく届出について⇒こちらもご確認ください。
指定申請・届出様式
→介護職員処遇改善加算の改善計画書、実績報告書等の様式はこちら
1指定申請書・変更届出書
| 別紙様式第一号（一） | 指定（許可）申請書 [Excelファイル／42KB] |
|---|---|
| 別紙様式第一号（二） | 指定（許可）更新申請書 [Excelファイル／31KB] |
| 別紙様式第一号（三） | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 [Excelファイル／29KB] |
| 別紙様式第一号（四） | 指定を不要とする旨の届出書※別段の申出 [Excelファイル／23KB] |
| 別紙様式第一号（五） | 変更届出書 [Excelファイル／26KB] |
| 変更届添付書類一覧表[PDFファイル／122KB] | |
| 別紙様式第一号（六） | 再開届出書 [Excelファイル／22KB] |
| 別紙様式第一号（七） | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／25KB] |
| 別紙様式第一号（八） | 指定辞退届出書（介護老人福祉施設） [Excelファイル／24KB] |
| 別紙様式第一号（九） | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 [Excelファイル／24KB] |
| 別紙様式第一号（十） | 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 [Excelファイル／24KB] |
| 別紙様式第一号（十一） | 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 [Excelファイル／23KB] |
※変更届について
従業者の員数の変更は、運営規程の変更を伴うため変更届出書の提出が必要ですが、下記アからウの全てを満たす場合であって、従業者の員数のみ変更がある場合については、年1回の変更届出書の提出でも構いません。
ア 人員基準、加算算定のための体制に影響のないこと。
イ 次の職種の者の変更ではないこと。
管理者（全サービス）、訪問介護事業所のサービス提供責任者、介護支援専門員（全サービス）、特定施設入居者生活介護の計画作成担当者
ウ 当該期間に従業者の変更以外の届出事由がないこと。
2付表・指定申請提出書類チェック表
3添付書類
| 共通 | 標準様式1[Excelファイル／87KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護） |
|---|---|
| 標準様式1 [Excelファイル／70KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／84KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／241KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／240KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／154KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／84KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／249KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／248KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／253KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院） | |
| 標準様式1 [Excelファイル／110KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） | |
| 標準様式2 [Excelファイル／12KB]外部サービス利用型特定施設入居者生活介護に係る「受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地」 | |
| 標準様式3 [Excelファイル／11KB]平面図 | |
| 標準様式4 [Excelファイル／13KB]設備・備品等一覧表 | |
| 標準様式5 [Excelファイル／10KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 [Excelファイル／23KB]誓約書 | |
| 標準様式7 [Excelファイル／10KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 参考様式1 [Wordファイル／45KB]経歴書 | |
| 参考様式2 [Excelファイル／38KB]居室面積等一覧表 | |
| 参考様式3 [Wordファイル／31KB]サービス提供実施単位一覧表 | |
| 参考様式4-1 [Wordファイル／37KB]エックス線装置設置届出書 | |
| 参考様式4-2 [Wordファイル／32KB]エックス線装置変更届出書 | |
| 参考様式4-3 [Wordファイル／34KB]エックス線装置廃止届出書 | |
| 別表 [Wordファイル／78KB]エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 |
4加算（減算体制届）
介護給付費算定に係る体制等に関する届等における留意点について [PDFファイル／978KB]
加算（減算）体制届様式 [Excelファイル／1.02MB]
5指定更新関係
6介護老人保健施設の手続き等に関する様式
| 【事前協議】 | 別記第1号様式[Wordファイル／54KB] |
|---|---|
| 別記第1号の2様式[Wordファイル／45KB]（増床等の許可事項変更の場合） | |
| 別紙介護老人保健施設整備計画説明書[Wordファイル／135KB] | |
| 別記第1号様式付属資料（様式1・様式2）[Wordファイル／38KB] | |
| 【許可申請】 | 別紙様式第一号（一） [Excelファイル／42KB] |
| 【変更許可】 | 別紙様式第一号（九） [Excelファイル／24KB]（増床等の許可事項変更の場合） |
| 【変更届出】 | 別紙様式第一号（五） [Excelファイル／26KB]（法第99条第1項の規定による変更の届出） |
| 【許可更新】 | 別紙様式第一号（二） [Excelファイル／31KB] |
| 変更がない旨の申立書 [Wordファイル／34KB]（介護老人保健施設） | |
| 【再開届】 | 別紙様式第一号（六） [Excelファイル／22KB] |
| 【廃止・休止届】 | 別紙様式第一号（七） [Excelファイル／25KB] |
| 【承認申請書】 | 別紙様式第一号（十） [Excelファイル／24KB] |
| 【広告許可】 | 別紙様式第一号（十一） [Excelファイル／23KB] |
| 【共通】 | 付表第一号（十六）介護老人保健施設の許可等に係る記載事項[Excelファイル／42KB] |
| 標準様式1 [Excelファイル／248KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） | |
| 標準様式3 [Excelファイル／11KB]平面図 | |
| 標準様式4 [Excelファイル／13KB]設備・備品等一覧表 | |
| 標準様式5 [Excelファイル／10KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 [Excelファイル／23KB]誓約書 | |
| 標準様式7 [Excelファイル／10KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 参考様式2 [Excelファイル／38KB]居室面積等一覧表 | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／70KB] |
7介護医療院の手続き等に関する様式
| 【事前協議】 | 別記第1号様式[Wordファイル／52KB] |
|---|---|
| 別記第1号の2様式[Wordファイル／46KB]（増床等の許可事項変更の場合） | |
| 別紙介護医療院整備計画説明書[Wordファイル／135KB] | |
| 別記第1号様式付属資料（様式1・様式2）[Wordファイル／38KB] | |
| 【許可申請】 | 別紙様式第一号（一） [Excelファイル／42KB] |
| 【変更許可】 | 別紙様式第一号（九） [Excelファイル／24KB]（増床等の許可事項変更の場合） |
| 【変更届出】 | 別紙様式第一号（五） [Excelファイル／26KB]（法第113条第1項の規定による変更の届出） |
| 【許可更新】 | 別紙様式第一号（二） [Excelファイル／31KB] |
| 変更がない旨の申立書 [Wordファイル／34KB]（介護医療院） | |
| 【再開届】 | 別紙様式第一号（六） [Excelファイル／22KB] |
| 【廃止・休止届】 | 別紙様式第一号（七） [Excelファイル／25KB] |
| 【承認申請書】 | 別紙様式第一号（十） [Excelファイル／24KB] |
| 【広告許可】 | 別紙様式第一号（十一） [Excelファイル／23KB] |
|
【共通】 |
付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項 [Excelファイル／44KB] |
| 標準様式1 [Excelファイル／253KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院） | |
| 標準様式3 [Excelファイル／11KB]平面図 | |
| 標準様式4 [Excelファイル／13KB]設備・備品等一覧表 | |
| 標準様式5 [Excelファイル／10KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 [Excelファイル／23KB]誓約書 | |
| 標準様式7 [Excelファイル／10KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 参考様式2 [Excelファイル／38KB]居室面積等一覧表 | |
| 参考様式4-1 [Wordファイル／37KB]エックス線装置設置届出書 | |
| 参考様式4-2 [Wordファイル／32KB]エックス線装置変更届出書 | |
| 参考様式4-3 [Wordファイル／34KB]エックス線装置廃止届出書 | |
| 別表 [Wordファイル／78KB]エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／71KB] |
8共生型サービス事業所の手続き等に関する様式
| サービスの種類 | 申請書及び添付書類 |
|---|---|
|
訪問介護 |
指定（許可）申請書 [Excelファイル／42KB] |
| 付表第一号（一） [Excelファイル／26KB] | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護） [Excelファイル／87KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| 誓約書 [Excelファイル／23KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／1.02MB] （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付） |
|
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／44KB] |
| 申請書及び添付書類 | |
|---|---|
|
通所介護 |
指定（許可）申請書 [Excelファイル／42KB] |
| 付表第一号（六） [Excelファイル／38KB] | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護） [Excelファイル／241KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／31KB] | |
| 誓約書 [Excelファイル／23KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／1.02MB] （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付） |
|
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／44KB] |
| 申請書及び添付書類 | |
|---|---|
|
短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護 |
指定（許可）申請書 [Excelファイル／42KB] |
| 付表第一号（十） [Excelファイル／39KB]（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） | |
| 併設施設（障害者支援施設）の認可証等の写し（法人の原本証明） | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（短期入所生活介護） [Excelファイル／249KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 土地・建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| 誓約書 [Excelファイル／23KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／1.02MB] （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類の添付） |
|
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／45KB] |
その他（市町村・広域連合→県進達書等）
| 別紙3 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [Excelファイル／35KB]＜基準該当＞ |
|---|---|
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [Excelファイル／37KB] （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・介護予防支援） |
| 別紙4 | 上限率の設定 [Excelファイル／28KB] |
岐阜県における「中山間地域等」に関する資料 [PDFファイル／851KB]
※令和2年更新
直近の状況については、最寄りの市町村等にお問い合わせください。
＜外部リンク＞
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