本文
様式ダウンロード（指定難病：新規申請・変更申請等）
申請・届出様式
| 申請書名 | 備考 |
|---|---|
| 1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書 （新規） [PDFファイル／286KB] | 新たに申請されるとき |
| 2. 世帯調書 [PDFファイル／147KB] | （新規申請の際に必要な書類です） |
| 3. 医療費申告書 [PDFファイル／77KB] | 軽症者特例等の申請をされるとき |
| 4. 特定医療費（指定難病）請求書 [PDFファイル／285KB] | 医療費の払い戻しを請求するとき |
| 5. 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更） [PDFファイル／277KB] | 【変更】疾病追加、自己負担上限額等を変更するとき |
| 6. 特定医療費（指定難病）支給認定変更届 [PDFファイル／184KB] | 【変更】住所、氏名、加入医療保険等の変更があったとき |
| 7. 医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル／144KB] | 受給者証を紛失、破損等したとき |
| 8. 同意書 [PDFファイル／67KB] | （加入医療保険への照会に必要な書類です） |
| 9. 同意書 [PDFファイル／76KB] ※特定医療費（指定難病）請求書 添付様式 | |
| 10. 委任状（請求・受領 [PDFファイル／59KB]／請求 [PDFファイル／58KB]／受領 [PDFファイル／58KB]） ※特定医療費（指定難病）請求書 添付様式 | |
| 11. 自己負担上限額管理票 [PDFファイル／311KB] | 自己負担上限額管理票の用紙が不足したとき |
| 12. 自己負担上限額に係る申告書兼同意書 [PDFファイル／168KB] | 医療保険上の世帯全員が市町村民税非課税の場合 |
| 13. 負担上限月額に係る同意書 [PDFファイル／78KB] | 世帯の所得を証明する書類が提出できない場合 |
申請・届出窓口
| 保健所 | 住所 | 電話番号 | お住まいの市郡 |
|---|---|---|---|
| 岐阜保健所 健康増進課 | 各務原市那加不動丘1-1 | 058-380-3004 | 羽島市、各務原市、羽島郡、山県市、瑞穂市、本巣市、本巣郡 |
| （本巣・山県センター） | 岐阜市薮田南5-14-53 OKBふれあい会館 第1棟6階 | ※書類の受付のみ | |
| 西濃保健所 健康増進課 | 大垣市江崎町422-3 西濃総合庁舎 | 0584-73-1111 | 大垣市、海津市、養老郡、不破郡、安八郡、揖斐郡 |
| （揖斐センター） | 揖斐郡揖斐川町上南方1-1 揖斐総合庁舎 | ※書類の受付のみ | |
| 関保健所 健康増進課 | 美濃市生櫛1612-2 中濃総合庁舎 | 0575-33-4011 | 関市、美濃市、郡上市 |
| （郡上センター） | 郡上市八幡町初音1727-2 郡上総合庁舎 | ※書類の受付のみ | |
| 可茂保健所 健康増進課 | 美濃加茂市古井町下古井2610-1 可茂総合庁舎 | 0574-25-3111 | 美濃加茂市、可児市、加茂郡、可児郡 |
| 東濃保健所 健康増進課 | 多治見市上野町5-68-1 東濃西部総合庁舎 | 0572-23-1111 | 多治見市、瑞浪市、土岐市 |
| 恵那保健所 健康増進課 | 恵那市長島町正家後田1067-71 恵那総合庁舎 | 0573-26-1111 | 中津川市、恵那市 |
| 飛騨保健所 健康増進課 | 高山市上岡本町7-468 飛騨総合庁舎 | 0577-33-1111 | 高山市、飛騨市、大野郡、下呂市 |
| （下呂センター） | 下呂市萩原町羽根2605-1 下呂総合庁舎 | ※書類の受付のみ |
| 岐阜市保健所 地域保健課 | 岐阜市都通2-19（1階） |
| 中保健センター | 岐阜市都通2-18 柳ケ瀬グラッスル35（3階） |
| 南保健センター | 岐阜市茜部菱野1-75-2 |
| 北保健センター | 岐阜市長良東2-140 |
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
