Title: 用地関係資料作成整理等業務費積算基準
Author: CsUser0
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Company: 岐阜県

様式第１号（第６条関係）

平成	年	月	日

	殿

受注者 住	所
商号又は名称	○^印
代表者氏名	○^印

担 当 技 術 者 通 知 書

業務の名称

平成	年	月	日付けで契約締結した上記業務の担当技術者を下記の者に定めましたので、　　　別紙担当技術者経歴書を添えて通知します。

記

担当技術者

担当する補償業務の名称

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１号（別紙）（第６条関係）

担 当 技 術 者 経 歴 書

１ 氏名及び生年月日

２ | 現	住 | 所 |
３ | 最	終	学 | 歴 | 年 | 月 | 日

卒業

４ 法令による免許等	年	月	日	取得
〔 以下列記〕 

５ | 職 | 歴 | 年 | 月 | 日

６

〔以下列 記

賞

〕

罰

上記のとおり相違ありません。

平成	年	月	日

本 人	○^印

（注）１．職歴については、担当した業務経歴を記入する。 ２．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第２号（第７条関係）

用地関係資料作成整理等業務打合せ書

期	日 | 平成	年	月	日 （	曜日）
業 務  の 名 称 |
対象業務 の名称 |
出 席 者 | 発 注 者 |
| 受 注 者 |

（打ち合わせの内容）

（その他必要事項）

主 任 監 督 員 | 監 督 員 | 管 理 技 術 者 | |
（注）１．用地調査等の監督補助に係る打合せ協議に関しては、対象業務の名称を記載する。
２．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第３号（第１０条関係）

用地関係資料作成整理等業務協議書

平成	年	月	日

（	曜日）

主 任 監 督 員

監 督 員

| ㊞ | ㊞
協	議	事	項
業 務 の 内 容 | 処 理 方 針 | 期	間

上記について承諾しました。

平成	年	月	日

管　理　技　術 者

| ㊞
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第４号（第１１条関係）

貸 与 品 等 引 渡 通 知 書

平成	年	月	日

殿

住	所

氏	名	㊞

下記のとおり貸与品等を引渡します。

業 | 務 | 名 | | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日
品 | | 目 | 規 | 格 | 単 | 位 | 数 量 | 備 | | 考
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第５号（第１１条関係）

貸 与 品 等 受 領 書

平成	年	月	日

殿

受注者	住	所
商号又は名称	㊞
管理技術 者	㊞

下記のとおり貸与品等を受領しました。

業 | 務 | 名 | | 契約年月日 | 年	月 | 日
品 | | 目 | 規 | 格 | 単 | 位 | 数 | 量 | 備 | 考
| | | | | | | 前回まで | 今 回 | 累 計 | |
| | | | | | 月 日から の今回受領分 | 月 | 日まで
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第６号（第１１条関係）

貸 与 品 等 精 算 書

平成	年	月	日

殿

受注者	住	所
商号又は名称	㊞
管理技術 者	㊞

下記のとおり貸与品等を精算します。

業 務 名 | | 契約年月日 | 年	月	日
品	目 | 規 格 | 単 位 | 数	量 | 備	考
| | | 貸与等数量 | 使用数量 | 残 数 量 |

主任監督員 証	明	欄

上記の精算について調査したところ事実に相違ないこ
とを証明する。
平成	年	月	日（職氏名）	○印

物品管理 簿登 記

| | 平成	年	月	日
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第７号（第１１条関係）

貸 与 品 等 返 納 書

平成	年	月	日

殿

受注者	住	所
商号又は名称	㊞
管理技術 者	㊞

下記のとおり貸与品等を引渡します。

業 | 務 | 名 | | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日
品 | | 目 | 規 | 格 | 単 | 位 | 数 量 | 備 | | 考
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第８号（第１３条関係）

平成	年	月	日

	殿

受注者 住	所
商号又は名称	○^印
管  理  技  術   者	○^印

障 害 物 伐 除 報 告 書

業務の名称

平成	年	月	日契約の	のため、障害物を伐除したの で用地関係資料作成整理等業務共通仕様書第１３条第２項の規定に基づき、別紙調査表を添えて報告します。

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第９号（第１６条関係）

用地関係資料作成整理等業務日報

区	分 | 平成	年	月	日（	曜日）
業 務の名称 |
業務の対象箇所 |

（業務及びその内容）

（その他必要事項）

| | | 管理技術者 | 担当技術者
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１０号（第２２条関係）

立 会 ・ 検 測 報 告 書

報	告 年 月	日 | 平成	年	月	日 （	曜日）
業 務  の 名 称 |
対象業務 の名称 |
出 席 者 | 対象業務受注者 |
| 立 会・検測 者 |
立会・検測 の対象 物 | 土地の所在・地番、所有者、建物構造用途、面積等

確認事項

確認
方法

実 施 日

立会内容と施行の適否／検測内容と結果

項 目 | 種 別 | | |
主任監督員 | 監督員 | 管 理 技 術 者 | |
（注）１．立会・検測実施細目により実施した項目、種別を記載する。
２．立会・検測の結果を示す資料、図面等を添付する。
３．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１１号（第２４条関係）

点	検	報	告	書

報 告年月日 | 平成	年	月	日（	曜日）
業 務の名称 |
対象業務の名称 |
調 査書等の 点検・調 製の内 容 | 主任監督員 | 監督員 | 管理技術者 | 担当技術者
整 理 番 号 | 第	号 | | | |
調査書等の区分 | | | | |
測量・調査面積 | 万㎡ | | | |
点 検 項 目 | 調査書等の点検内容及び結果 | 調査書等の調製方針
□用 地 測 量 | |
□用 地 調 査 | |
□権 利 調 査 | |
□建	物 | |
□機 械 設 備 | |
□生 産 設 備 | |
□附帯工作物 | |
□庭	園 | |
□墳	墓 | |
□立	竹	木 | |
□営	業 | |
□予 備 調 査 | |
□移 転 工 法 | |
□再	算	定 | |
□事 前 調 査 | |
□事 後 調 査 | |
□土 地 評 価 | |
□補 償 説 明 | |
□費用負担説明 | |
権利者確認 | □ ： 有 | （権利者数	名） 権利者数を確認できる資料を添付
現地確認調査 | □ ： 有 | 現地確認調査報告書を添付
（注）１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１２号（第２４条関係）

補 償 金 額 内 訳 書

所 有 者 氏 名 | | 整 理 | 番 | 号 | 第 | 号
補 償 項 目 | 単 | 位 | 数 | 量 | 補 償 金 額（円） | 備 | 考
| | | | | （当	初） | （点 検 後） | |
土 | 地 | 代 | 金 | ㎡ | | | |
権利消滅 補 償 金 | ㎡ | | | |
（ 小 計 ） | | | | |
建 物 移 転 料 | 棟（㎡） | | | |
工作物移 転料 | 式 | | | |
立竹木補 償金 | 式 | | | |
仮住居補 償金 | 式 | | | |
借家人補 償金 | 式 | | | |
動 産 移 転 料 | 式 | | | |
移転雑費 補 償 金 | 式 | | | |
営 業 補 償 金 | 式 | | | |
残 地 補 償 金 | ㎡ | | | |
（ 小 計 ） | | | | |
合	計 | | | | |
（ 特 記 事 項 ）
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１３号（第２４条関係）

費 用 負 担 額 内 訳 書（地盤変動）

所 有 者 氏 名 | | 整 理 番 | 号 | 第 | 号
補 償 項 目 ※注２ | 単 | 位 | 数 | 量 | 費 用 負 担 額（円） | 備 | 考
| | | | | （当	初） | （点 検 後） | |
合 | 計 | | | | |
（ 特 記 事 項 ）
（注）１．事象毎の補償項目は以下のとおり
地盤変動：修復工事費（建物等補修費）、工作物移転費、動産移転費、立竹木補償費、営業補償 費、仮住居費用、仮倉庫費用、移転雑費、祭し費用、その他経費
２．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１４号（第２６条関係）

平成	年	月	日

	殿

受注者 住	所
商号又は名称	○^印
管  理  技  術  者	○^印

点検・調製完了報告書 

下記のとおり調査書等の点検・調製が完了したので用地関係資料作成整理等業務共通仕様書第２６条の規 定に基づき、別紙調査表を添えて報告します。

記

業 | 務 の 名 | 称 |
整 | 理	番 | 号 |

調 査 書 等 の
点検・調製の区分

備 | 考 |

（注）１．調査書等の点検前後の各種調査表、図面、計算書等を添付する。                     ２．現地確認調査を実施したときは、現地確認調査報告書を提出する。
３．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１５号（第２７条関係）

平成	年	月	日

	殿

受注者 住	所
商号又は名称	○^印
管  理  技  術  者	○^印

用地関係資料作成完了報告書

下記のとおり用地関係資料の作成等が完了したので用地関係資料作成整理等業務共通仕様書第２７条の規 定に基づき、別紙用地関係資料を添えて報告します。

記

業 務 の 名 称 |
整	理	番	号 |

用地関係資料の
作 成等の区 分

備	考 |

（注）１．計算書等を作成したときは、建物移転料計算書、附帯工作物補償額算定書のほか、各調査書を添 付する。
２．現地確認調査を実施したときは、現地確認調査報告書を提出する。
３．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１６号（第２８条関係）

用 地 交 渉 記 録 簿

業 務の名称 |
交 渉 場 所 |
交 渉年月日 | 平成	年	月	日 | 時	間 | 自	至
出 席 者 | 説明者 |
| 相手方 |
交   渉   内   容   及   び   質   疑 |
特	記	事	項 |
監督職員 | 管理技術者 | 担当技術者
主任監督員 | 監督員 | |
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１７号（第２８条関係）

打	合	せ	協	議	簿

業 務の名称 |
協 議 場 所 |
協 議年月日 | 平成	年	月	日 | 時	間 | 自	至
出 席 者 | 当	方 |
| 相手方 |
協   議   内   容   及   び   質   疑 |
特	記	事	項 |
監督職員 | 管理技術者 | 担当技術者
主任監督員 | 監督員 | |
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１８号（第２９条関係）

平成	年	月	日

	殿

受注者 住	所
商号又は名称	○^印
管  理  技  術  者	○^印

現 地 確 認 調 査 報 告 書

下記のとおり現地確認調査を実施したので用地関係資料作成整理等業務共通仕様書第２９条の規定に基づ き、報告します。

記

業	務	日 |
業 務の名称 |
実 施 箇 所 |
出席者 | 調査者 |
| 立会者 |
（業務及びその内容）
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。