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（4）その他の認可申請
その他認可申請の手引き
その他認可申請の様式を掲載しています。詳しくは、保健所医療法人担当にお問い合わせください。
- 理事数の特例認可申請書(様式32-2） [Wordファイル／33KB]
（岐阜市分）理事数の特例認可申請書（様式32-2） [Wordファイル／33KB] - 管理者の一部を理事としない場合の認可申請書（様式32-3） [Wordファイル／30KB]
- 理事長の特例認可申請書（様式32-4） [Wordファイル／30KB]
- 医療法人残余財産処分認可申請書（様式38） [Wordファイル／28KB]
- 医療法人（吸収・新設）合併認可申請書（様式39） [Wordファイル／26KB]
- 医療法人（吸収・新設）分割認可申請書（様式39-2） [Wordファイル／25KB]
医療法人（吸収）合併認可申請の手引き
| 番号 | 内容 | 備考 | 様式 |
|---|---|---|---|
| 1 | 医療法人合併認可申請書 | ||
| 2 | 医療法人（吸収）合併の概要 | ||
| 3 | 合併しようとする理由書 | ||
| 4 | 合併することを決議した社員総会の議事録 | ||
| 5 | 合併契約書の写し | ||
| 6 | 合併後存続する医療法人の定款（又は寄付行為） | ||
| 7 | 合併後存続する医療法人の定款（又は寄付行為）新旧条文対照表 | ||
| 8 | 合併前の各医療法人の現行定款（又は寄付行為） | ||
| 9 | 合併前の各医療法人の財産目録（基準日：申請の6カ月前） | ||
|
10 |
合併前の各医療法人の貸借対照表（基準日：申請の6カ月前） | ||
| 病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する医療法人 | |||
| 診療所のみを開設する医療法人 | |||
| 11 | 合併前の各医療法人の直近2年間の決算書の写し | ||
| 12 | 合併前の各医療法人の履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本） | ※1 | |
| 13 | 合併後存続する医療法人の合併後2年間（3年間）の事業計画 | ※2 | |
| 14 |
合併後存続する医療法人の合併後2年間（3年間）の予算書、予算明細書、職員給与費内訳書、役員報酬内訳書 |
||
| 15 | 合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の就任承諾書 | ※3 | |
| 16 | 理事長及び合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の履歴書 | ※3 | |
| 17 | 合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の印鑑証明書 | ※4 | |
| 18 | 合併後存続する法人の合併後の役員及び社員の名簿 | ||
| 19 | 合併後存続する医療法人の開設しようとする全医療施設の管理者となる者の一覧 | ||
| 20 |
理事長及び合併後存続する医療法人の新たに就任する管理者の管理者就任承諾書及び医師（歯科医師）免許証の写し |
※3 |
|
| 21 | 合併後存続する医療法人の新たに開設しようとする医療施設の概要 | ||
| 22 | 施設の案内図（周辺地図） | ||
| 23 | 施設の配置図・平面図 | ||
| 24 | 不動産登記簿謄本（全部事項証明書） | ※1 | |
| 25 | 筆が2筆以上の場合は公図 | ※1 | |
| 26 | 不動産賃貸借契約書の写し | ※5 | |
| 27 | 合併後存続する医療法人の新たに開設しようとする附帯事業所の概要 | ||
| 28 | 施設の案内図（周辺地図） | ||
| 29 | 施設の配置図・平面図 | ||
| 30 | 不動産登記簿謄本（全部事項証明書） |
※1 |
|
| 31 | 筆が2筆以上の場合は公図 | ※1 | |
| 32 | 不動産賃貸借契約書の写し | ※5 | |
| 33 | 添付書類の原本証明 | ※6 |
※1申請日の3ヶ月以内ものであること。
※2初年度が6カ月に満たない場合は、3年度分作成すること。
※3本人による署名又は印鑑登録してある実印を押印すること。
※4就任承諾書に押印してある場合には添付すること。（申請日の3ヶ月以内ものであること。）
※5賃借の場合には添付すること。
※6
正本：添付書類は原本の添付が不可能なものを除き、すべて原本とする。
副本：添付書類は写しでもよい。（申請書そのものは原本であること。）
正本、副本とも写しを添付した書類には、理事長名で原本証明すること。
提出部数2部
- 正本1部
- 副本1部（岐阜市内は副本2部）
◆上記のほか、「申請書類作成留意点」があります。
「医療法人設立認可申請の手引き」のページを参照ください。
https://www.pref.gifu.lg.jp/page/1853.html
問い合せ先および提出先一覧
- 申請書類・届出書類は、下記の所在地の区分により、管轄する保健所まで提出してください。
- 岐阜市内に事務所（医療法人に関する手続き）がある場合は、問い合わせ先および提出先が岐阜市保健所（電話：058-252-7187）になります。
| 病院・診療所・助産所・事務所（医療法人に関する手続き）の所在地 | 問い合せ先・提出先 |
|---|---|
| 羽島市 各務原市 山県市 瑞穂市 本巣市 羽島郡（岐南町、笠松町） 本巣郡（北方町） |
岐阜保健所総務課 住所〒504-0838 各務原市那加不動丘1-1 電話0583-80-3001 FAX0583-71-1233 E-mailc22701@pref.gifu.lg.jp |
| 大垣市 海津市 養老郡（養老町） 不破郡（垂井町、関ヶ原町） 安八郡（神戸町、輪之内町、安八町） 揖斐郡（揖斐川町、大野町、池田町） |
西濃保健所総務課 住所〒503-0838 大垣市江崎町422-3 電話0584-73-1111 FAX0584-74-9334 E-mailc22703@pref.gifu.lg.jp |
| 関市 美濃市 郡上市 |
関保健所総務課 住所〒501-3756 美濃市生櫛1612-2 電話0575-33-4011 FAX0575-33-4701 E-mailc22705@pref.gifu.lg.jp |
| 美濃加茂市 可児市 加茂郡（坂祝町、富加町、川辺町、七宗町、八百津町、白川町、東白川村） 可児郡（御嵩町） |
可茂保健所総務課 住所〒505-8508 美濃加茂市古井町下古井大脇 2610-1 電話0574-25-3111 FAX0574-28-7162 E-mailc22706@pref.gifu.lg.jp |
| 多治見市 瑞浪市 土岐市 |
東濃保健所総務課 住所〒507-8708 多治見市上野町5-68-1 電話0572-23-1111 FAX0572-25-6657 E-mailc22708@pref.gifu.lg.jp |
| 恵那市 中津川市 |
恵那保健所総務課 住所〒509-7203 恵那市長島町正家後田1067-71 電話0573-26-1111 FAX0573-25-1174 E-mailc22709@pref.gifu.lg.jp |
| 高山市 飛騨市 下呂市 大野郡（白川村） |
飛騨保健所総務課 住所〒506-8688 高山市上岡本町7-468 電話0577-33-1111 FAX0577-34-8327 E-mailc22710@pref.gifu.lg.jp |
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【総合窓口】 |
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