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指定難病医療費助成の変更届等
特定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方へ
申請・届出手続の様式
指定難病の追加、自己負担上限月額（所得区分、世帯内按分等）を変更するとき
特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更） [PDFファイル／277KB]
臨床調査個人票＜外部リンク＞（厚生労働省のサイトに移動します。）
※変更申請の事項により、所得課税証明書や臨床調査個人票等の添付書類が必要になります。詳しくは、健康福祉部 保健医療課 難病対策係又は最寄りの保健所までお問い合わせください。
住所、氏名、加入医療保険の変更があったとき
特定医療費（指定難病）支給認定変更届 [PDFファイル／184KB]
同意書 [PDFファイル／67KB]
※変更届の事項により、住民票や所得課税証明書等の添付書類が必要になります。詳しくは、健康福祉部 保健医療課 難病対策係又は最寄りの保健所までお問い合わせください。
受給者証を紛失、破損等したとき
医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル／144KB]
申請日から受給者証が届くまでの間に支払った医療費の払い戻し請求をするとき
特定医療費（指定難病）請求書 [PDFファイル／285KB]
委任状（請求・受領） [PDFファイル／21KB]/委任状（請求） [PDFファイル／21KB]/委任状（受領） [PDFファイル／20KB]
同意書 [PDFファイル／76KB]
自己負担上限額管理票の用紙が足りなくなったとき
自己負担上限額管理票 [PDFファイル／311KB]
申請・届出窓口
申請書の受付窓口は保健所です。 [PDFファイル／132KB]
行政不服審査
＜外部リンク＞
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